Sobre o Modelo de Análise de Causa Raiz
Uma análise de causa raiz (RCA) é uma técnica para determinar a causa raiz de um problema. Existem numerosas técnicas bem-sucedidas para realizar uma RCA, mas utilizaremos o diagrama de espinha de peixe, também conhecido como diagrama de Ishikawa, nesta lista de verificação para auxiliar a mergulhar fundo e descobrir causas raízes. Quando ocorre um problema ou acidente, e o motivo deve ser determinado, é realizada uma análise de causa raiz.
Os procedimentos adotados para identificar o problema e descobrir a causa estão listados na documentação da análise de causa raiz, bem como a metodologia que será usada para tratar o problema e evitá-lo no futuro. Como parte do estudo, diagramas demonstrando correlações de causa e efeito podem ser incluídos no modelo de análise de causa raiz.
Por que realizar uma análise de causa raiz?
Conduzir uma análise de causa raiz ajuda você a resolver problemas que estão impedindo o sucesso da sua organização. As preocupações visíveis que são tratadas diariamente raramente são as causas raiz. Uma análise de causa raiz (RCA) identifica as raízes dos problemas recorrentes da sua empresa e auxilia no desenvolvimento de um plano mais eficaz para resolvê-los permanentemente.
A Análise de Causa Raiz é um método para determinar a fonte de um problema e resolvê-lo. Determine quais ocorrências desfavoráveis estão acontecendo. RCA é uma técnica analítica crítica para conduzir uma avaliação abrangente e sistêmica de problemas importantes, bem como os eventos e causas que levaram a eles.
Princípios fundamentais da análise de causa raiz
- O objetivo básico da RCA é descobrir a causa raiz de um problema, após o qual medidas corretivas e atividades podem ser tomadas para ajudar a erradicar a causa raiz do defeito.
- O objetivo fundamental da RCA é identificar os elementos que contribuíram para a natureza, quantidade, localização e tempo dos efeitos negativos de um ou mais eventos passados. Isso é para estabelecer quais hábitos, ações, inações ou situações devem ser alterados para evitar que consequências adversas semelhantes ocorram no futuro.
- Em vez de simplesmente abordar os sintomas de uma falha do sistema, deve-se concentrar muito em descobrir e identificar medidas corretivas que precisam ser executadas para um resultado melhor e eficaz.
- O procedimento de investigação é um procedimento altamente importante e crucial. Necessita do uso de processos adequados para obter resultados eficazes e precisos. Da mesma forma, para melhores resultados, o processo de RCA deve ser realizado com atenção total e estrita adesão aos procedimentos.
- A análise deve estabelecer uma cadeia de eventos ou cronologia para compreender as ligações entre fatores contribuintes (causais), causa(s) subjacente(s) e o problema declarado ou ocorrência a evitar no futuro.
- Em vez de focar em quem cometeu o erro, o foco principal deve ser em por que o defeito ocorreu e qual é a principal causa da falha. Em vez de focar em quem é o culpado, o foco deve ser em como e por que a falha ocorreu.
Como conduzir uma análise de causa raiz eficaz?
A causa raiz é a fonte subjacente de um problema, e se não for descoberta, o problema provavelmente se repetirá. O problema só será permanentemente resolvido se a causa fundamental for identificada e tratada. Sua equipe pode escolher entre várias metodologias de análise de causa raiz, dependendo da natureza, escopo e complexidade do problema.
Começar a análise de causa raiz com uma metodologia passo a passo e modelos pré-fabricados permite que você descubra e entenda o problema antes de prosseguir com sua resolução no modelo de análise de causa raiz.
Etapa 1: Determine Potenciais Fatores Causais
Durante a análise de cenário, a equipe do projeto estabeleceu a visão, identificou o problema e reuniu dados para entender melhor a situação atual. Esses dados podem ser usados para encontrar fatores causadores ou coisas que causam ou contribuem para um problema de saúde. Faça uma lista de tantas causas possíveis quanto puder.
Comece com o problema e pergunte "Por quê?" para gerar uma lista de possíveis causas. Um workshop de stakeholders e uma revisão documental realizada durante a análise de cenário são locais ideais para procurar variáveis causadoras.
Etapa 2: Descubra o que está causando o problema
Comece com os fatores causadores mencionados acima e pergunte por que, por exemplo, "Por que os casais não estão utilizando métodos contraceptivos modernos?" Comece com os fatores causadores listados acima e pergunte por que para descobrir causas raízes — as raízes fundamentais da condição de saúde. As razões mais evidentes raramente são as causas raiz. É crucial continuar cavando e perguntando "por quê?" até que praticamente todas as respostas possíveis tenham sido exploradas ou raízes que parecem ser vitais para resolver tenham sido descobertas. Identificar causas subjacentes pode ser feito de várias maneiras.
A construção de uma árvore de causa raiz é uma abordagem para encontrar causas raiz. Para receber uma lista de razões prováveis, comece com o problema e pergunte por quê. Conecte-os em uma cadeia lógica de causa e efeito até encontrar a raiz do problema. Seus membros da equipe descobrirão a verdadeira razão, ou causa raiz, de por que o problema ocorreu em primeiro lugar após avaliar cuidadosamente a situação. Eles poderão encontrar a verdadeira fonte do problema usando um modelo comum de análise de causa raiz e metodologias como os 5 Porquês ou um diagrama de Espinha de Peixe.
Etapa 3: Comece a implementar a solução
A causa raiz é trazida à tona empregando um modelo de análise de causa raiz. Agora é o momento de corrigir o problema decidindo sobre o melhor curso de ação. Para garantir que uma solução seja implementada de forma eficaz, certifique-se de ter uma lista de verificação de resolução de problemas que inclua os participantes, prazos, processos e critérios.
Etapa 4: Verifique os resultados
As medidas corretivas do problema estão sendo realizadas, ou está sendo planejado para uma data posterior? Incrível! É hora de parar e confirmar se o problema foi completamente resolvido ou será resolvido em breve. Para referência futura, mantenha um registro das etapas realizadas e suas consequências efetivas. Indique se a resposta foi uma correção completa ou parcial para a equipe. Se o problema parcialmente resolvido tem o potencial de influenciar outros projetos relacionados ou entregas da equipe, sua equipe precisará mantê-lo sob vigilância rigorosa.
Dicas de análise de causa raiz
Quer que sua equipe tenha sucesso? Ajude-os a fazer as perguntas apropriadas que os aproximarão das respostas. Eles podem se aproximar de uma possível solução e identificar a causa raiz de um problema fazendo as perguntas certas.
1, Colabore como uma equipe, pois ter um par extra de olhos geralmente é benéfico. O produto final é mais abrangente e oferece uma coleção diversificada de opções para escolher, além de reduzir vieses não intencionais.
2, Projete o futuro porque é necessário estar presente no agora, mas também é crucial manter um olho no quadro maior. Mantenha a consciência do processo no contexto de seu cenário específico e necessidades futuras da empresa ao realizar uma análise de causa raiz.
3, Examine os triunfos da equipe porque, se os problemas da equipe são examinados, os sucessos da equipe também não deveriam ser? A Análise de Causa Raiz é uma abordagem fantástica para identificar o que está funcionando bem em sua empresa, determinar a causa principal e garantir que outros sucessos sigam. Na realidade, ao estudar as causas fundamentais dos êxitos, sua equipe pode melhorar os procedimentos para que essas vitórias ocorram com mais frequência e em toda a organização.
Exemplo de Análise de Causa Raiz
Por exemplo, um pulso quebrado causa dor intensa, mas os medicamentos podem apenas aliviar a dor, não restaurar o pulso; você precisará de um tratamento separado para ajudar os ossos a cicatrizar adequadamente. O problema nesta situação é um pulso quebrado, com dor no pulso como sintoma e ossos quebrados como a causa raiz. A dor não desaparecerá até que os ossos sejam curados.
